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如何当个不倒翁—关心银髮族跌倒的问题及安全照护!

2020-07-02

文�长庚医院桃园分院复健科 黄美涓院长      桃园分院复健科 张肇雄医师         对老年人来讲,「跌倒」恐怕是他们在家里最常发生的意外,也是他们平常最担心、害怕的事情之一。想像四脚朝天,颜面瘀青、手上的东西散落一地,困窘加上筋骨疼痛、肢体活动困难,可能接下来还有其他併发伤害,如骨折、头部外伤等,又得住院、吃药、打针,甚至接受手术治疗。这可真是一件很无助、很麻烦、很没面子、甚至很痛苦的事情。因为经常「跌倒」,很多人都认为「跌倒」只不过是意外,没有认真当一回事,结果疏于防範,潜在问题一直没有解决,而一再地跌倒,往往带来个人、家庭,甚至社会不小的伤害与负担。 银髮族的世代台湾地区,65岁以上的人口比例,于1993年超过7%,正式进入高龄化社会。至2005年,老年人口已达9.5%,可以预期的是老人佔社会人口比重将会愈来愈提高,而老年人的照护问题,也将会是医护人员以及家庭成员必须面对的最重要课题。随着年龄增长,正常的老化过程会造成各种功能退化,而疾病加上功能退化,是老年人健康状态恶化或死亡的最主要原因。根据行政院卫生署2000年的统计资料,台湾地区65岁以上老人的死亡原因,事故伤害佔第七位,而「跌倒」正是事故伤害最主要的原因之一。 跌倒不是老化的必然过程「跌倒」的定义是指预期之外的身体位置改变,重心失去平衡,而自己又没有办法适时做出有效的反应,整个人跌坐在地面或较低的地方。发生的原因,可以是身体遭受重大力量的撞击,或是突发性的肢体无力,失去知觉,失去平衡造成的。发生当时的情况,可以是知觉清醒(non-syncope),也可以是晕眩,暂时失神(syncope)。发生的地点,可以在家里、户外、安养中心或医院。以前大家都认为「跌倒」只不过是意外,不是什幺身体健康的问题。平时看医生时,老年人很少会主动提及「跌倒」的问题,而医生也很少将「跌倒」当作一种「疾病」来看待。 最近20年来,大家逐渐明了「跌倒」并不只是意外,也不只是老化的必然过程。事实上「跌倒」经常和潜在的生理不适、药物、环境以及社会因素有关。尤其是老年人跌倒之后,常常跟随来的就是病痛、失能、治疗、照护,甚至死亡的问题,以及昂贵的医疗支出。「跌倒」的危险因子,其实是可以即早发现,加以防治。只要我们肯用心、多留意,绝大多数的「跌倒」都是可以避免的。 跌倒的原因根据统计,社区老人中,年龄较大、疾病症状较多、基本生活功能不好、体力太差、步态不稳、抑郁寡欢的人,跌倒机率较高。老年人的跌倒,经常是多重危险因子,合併年龄、疾病和环境因素所造成。危险因子愈多,跌倒的风险也愈大,常见的危险因子有下列几项: 1.各相关器官因年岁增长而退化:  骨质疏鬆、心肺功能不好、体力不好、  认知功能不好、感觉反应能力不好。 2.相关疾病引致平衡感失调:  内耳炎、姿态性低血压、脑中风、糖尿病、贫血。 3.感觉功能障碍:  白内障、青光眼、老花眼、听力减退、肢体感觉异常。 4.肌肉、关节障碍:  肌力减退、肌耐力不好、关节退化、骨折。 5.多种药物使用:  血压药、心脏药、血糖药、安眠药、镇静剂,  尤其是多种药物合併使用。 6.环境因素:  地板不平、地面湿滑、照明不好、楼梯高低不合适、没有扶手。 跌倒的评估美国老人医学会建议对于所有老年人的例行性健康检查都应该包括「跌倒」这一项目,了解「跌倒」的相关情形,评估「跌倒」的危险性,并且找出可以矫治的危险因子加以处理,避免「跌倒」的发生。对于「跌倒」高危险群的老人,应该採用「 周全的评估」。包括病史、药物史、一般理学检查、神经学检查、实验室检查、步态平衡测试、日常生活功能评估、居家安全评估。要问清楚病人是否在跌倒之前就知道自己将要跌倒了,只是单纯的意外,还是先有晕眩、暂时失去意识、下肢无力、重心不稳才跌倒。平常都服用哪些药物,特别是高血压、心律不整以及精神镇静用药,会不会影响精神状态。最近是不是感觉肢体功能变差、体力变差、活动量减少、助行辅具是否合用。视力、听力、步态、平衡、反应、心肺功能、肌力、关节活动度是否有缺失。营养组成、骨密度、贫血值、肝肾功能、甲状腺功能、电解质平衡、血糖值是否正常。感觉反射、精神情绪、认知功能好不好。我们通常採用「 起身行走测试法」(timed get up and go test) 来检测老人家移动、步态、平衡能力,以及躯干稳定度。让受测者把手臂放在有扶手的椅子上,站起来,向前走3公尺,然后转180度,走回原来的椅子坐下。大多数人都可以在20秒钟之内完成。如果超过30秒钟,表示肢体活动度不稳定,跌倒的机率大。有一种「 表现行为导向的活动力测试」(performance-oriented assessment),观察受测者日常生活行为能力的表现,可以清楚找到「跌倒」的机转,也可作为复健治疗的参考。 跌倒的处置「跌倒」可能只是轻微碰撞、皮肉擦伤,不会留下后遗症。但是,因为老年人本来就存在有老化的相关功能减退,又常伴随其他全身性疾病,像骨质疏鬆、糖尿病、心脏病、关节炎……,所以一旦跌倒,除了瘀青、撕裂伤以外,可能也会有骨折、头部外伤、颅内出血、肢体活动障碍,甚至需要住院、手术、治疗。「跌倒」也会造成老人家心理的阴影,害怕再次跌倒。老人家变得比较畏缩,没信心、日常生活能力衰退、依赖性增强。而家人可能也会担心老人家再次跌倒受伤,限制他的活动,造成「 过度保护」,影响老人家正常的活动行为。跌倒后的处置要先处理急性疾病和跌倒造成的身体损伤,同时要进一步找出跌倒的危险因子,加以预防和改善。 最容易跌倒的地方 居家老人的跌倒,85%发生在室内,尤其是楼梯、浴室和卧房。安养机构和住院的老年人,最常在床边移转和浴室跌倒。下楼梯比上楼梯容易跌倒,手上拿着东西、视线受阻又不能扶住旁边的支撑物维持身体平衡时,最容易跌倒。另外一个原因是,匆忙赶着去做某一件事,像有人按门铃或急着去接电话,而忽略了上下楼梯的行进安全。安全的上下楼梯,应该至少空出一只手,视线不能被遮住,必要时可以抓住扶手,一步一步确实踩稳,慢慢走。浴室是另一个危险的地方。因为空气不是很好、照明亮度不够、加上地面湿滑,又有肥皂、洗洁精,老人家常常在移位、穿脱裤子时失去重心而滑倒。改善照明、设置扶手、紧急拉铃、採用乾湿分离的沖浴设备、小心使用清洁用品、準备防滑脚踏垫、并用乾毛巾擦脚。如果老人家蹲站能力不好,应该加高马桶座垫。多一分用心、少一分伤害。 如何防範跌倒根据统计,65岁以上的老人,30%曾经跌倒过,有12会再次跌倒,其中14更因此而造成严重伤害。包括身体损伤、头部外伤、骨折、活动能力受限制、罹病率提高,甚至死亡。「跌倒」也会加重住院病患的病情,延长住院的时间。可见老年人跌倒发生的机率很高,造成的伤害也不小。造成「跌倒」的原因和情境常常因人、因时、因地而异。当然防治的方法也没有一定的标準。不过,防治的根本措施不外教育、身心健康、良好体适能,以及安全环境。 预防「跌倒」,最好採用全方位的照顾方式。包括:老人家自己、家人、照护者、医师、护理人员、职能治疗师、物理治疗师、心理治疗师、营养师,大家共同努力找出可能的原因,详细评估、拟定治疗方针以及改进的方案,作全面性的防範与治疗。老人家以及照护者都应该清楚知道「跌倒」的机制,什幺情况比较危险,随时提高警觉。复健科医师、老人科医师的健康评估,矫治疾病与生理缺失、检视安全用药、均衡营养、身心协调、维持正常身体机能运作。準备一双好鞋,舒适合宜的鞋袜衣着永远都是安全行走的良伴。配合复健治疗以及体适能训练,强化相关的活动功能。改善居家环境,防滑、安全、照明、动线、扶手以及助行器的週全考量。 住院老人是「跌倒」的高危险群根据统计,住院老人在住院期间,有15曾经跌倒过,病患可能因跌倒而加重病情,或衍生其他的问题,延长住院时间,使得医疗照护更複杂、医疗成本更增加。病患可能因长期卧床,体力变差、认知功能缺失,加上某些药物的副作用,下床时感到头晕或是某部份肢体无力,站不稳、走不稳,旁边没有扶手、又没有人协助保护,就跌下去了。病患如果合併有意识障碍、呼吸困难、肢体活动不灵活、体能太差、多种药物使用中,以及曾经有过跌倒的记录,都是属于「跌倒」的高危险群,要特别加强防範。住院病患「跌倒」的防护,也和居家照护一样,要採用全方位的预防措施。教育病患及照护者了解「安全住院」、「安全陪伴」的重要性。病房安全环境、安全设备、合宜的辅助工具,以及病患搬运、移转的安全考量。提供复健治疗及体适能训练,强化病患的体能与活动能力。不熟悉医院环境,或是不正确使用病房设备,也是导致病患跌倒的一大原因。因此,在病患刚住院时,要让病患及家属先熟悉病房及各项设施的使用。包括:病床、轮椅的操作、浴厕的使用、照明设备、繄急呼叫设备。 复健与运动的重要性复健的主要目标是要让老人家可以恢复独立生活的能力。在适当的指导与关注下,让他们可以在自己熟悉的环境里活动,而不会「跌倒」。复健以及体适能的训练,可以增强心肺功能,改善关节灵活度、促进平衡感,加强下肢以及躯干的肌力,维持步态稳定,有效减少「跌倒」发生的机率。我们现在的生活方式,不外是看电视、坐电梯、使用汽车代步,缺少运动。尤其是老年人常常被告知要「服老」,生活步调要慢下来。事实上,有很多老年人因为怕麻烦、怕受伤、怕困窘,或是没有伴、没兴趣,刻意避开了很多活动的机会。这些人很容易得「 失用徵候群」(disuse syndrome),就是指因为活动少、缺乏体适能训练,造成早衰、肥胖、心肺功能差、肌肉关节退化、慢性病缠身,当然也比较会「跌倒」。其实,简单的运动,像做家事、散步、慢跑、体操、有氧舞蹈、爬山、游泳、气功、外丹功、元极舞、太极拳,应该都可以作为「银髮族」的好朋友。建议每週至少三次运动,每次至少三十分钟,内容包括:肌阻力训练、关节活动度与肌肉柔软度训练、心肺耐力训练,以及动态平衡能力活动。太极拳对跌倒的预防作用更是经过科学化验证特别有效的运动,值得推广。 病患安全照护「 预防病患跌倒」一直都是长庚医院在「病患安全」管理方面最重视的一环。每一位医护工作人员都是用细心、爱心、耐心,仔细评估每个病患跌倒可能的风险,加强病患家属的安全教育,减少环境设备的不安全性可能带来的伤害,加强人员在职训练,进行异常案例分析,将「预防病患跌倒」列入控管及不定期检核,拟定因应对策、确实执行。尤其是对于「 跌倒的高危险群」,像老年人、行动不便、肢体残障、意识障碍、体能太差的病患,我们更是投入全部心力,儘量确保每一位病患的安全。 本文摘自:长庚医讯第二十六卷第九期


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