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如何量身打造乳癌「个人化治疗」?

2020-07-02

癌症虽然总是让大家闻之色变,而乳癌更是这几年台湾女性发生率窜升最快的癌症。但这几年各种癌症的治疗方式不断的推陈出新,其中被讨论最多的就是所谓标靶治疗,换个角度看,也可以说是针对病患与肿瘤的特徵所量身订做的治疗。

在进一步讨论为乳癌病患量身订做的治疗之前,还是要先呼吁所有的病患与家属要先弄清楚现在是处于那一个治疗阶段? 因为不同的阶段会有不同的治疗选择,先釐清病患的情况,也才不会在期待上与实际状况有落差。

首先要先知道的就是期别。乳癌的分期与其他癌症一样分为四期,分期的依据在于肿瘤大小、附近的淋巴腺转移情况、以及是否发生远端转移,也就是是否有跑到别的器官。所有的期别治疗的目标当然还是放在痊癒,但是随着期别增加,困难度也增加。

第二个要知道的就是目前医师的治疗目标是在哪里?第一、二、三期的病患,治癒且不再复发是最主要的目标;但第四期或是复发的病患,要痊癒比较困难,稳定控制,延缓恶化速度并延长活着的时间才是最首要要达成的目的。至于已经用过许多治疗但最终仍控制不住癌细胞的病患,家属必须要认知生命总有结束的时候,此时我们就需要安宁疗护团队的帮忙。

乳癌跟其他癌症不一样的是,乳癌的治疗方式很多,但都与癌细胞的特性有关,所以第三点就是一定要知道自己乳癌的特性。癌细胞跟人很像,不同的人有不同的长相与个性,甚至同父母生的兄弟姊妹也都不一样,乳癌细胞也一样。基本上我们一定要知道的是乳癌细胞上贺尔蒙接受器,包括女性荷尔蒙接受器(estrogen receptor, 简称ER)与黄体素接受器(progesterone receptor, 简称PR)是阳性还是阴性?再来要知道的是上皮成长因子接受器第二型,也就是所谓Her-2,是否也是强阳性? 这三者是决定目前治疗选项最重要的参考依据。如果三者都是阴性,就是所谓「三阴性」乳癌。至于其他的参考依据还包括年龄、是否有微血管侵犯与Ki-67的量,这几个因素也多少会影响医师选择后续治疗。

现在讲到标靶治疗,大家都会认为这是最新的治疗方向,其实早在40年前发展出的乳癌的抗贺尔蒙治疗,就可视为现今标靶治疗或个人化医疗的滥觞。所谓「量身订做」的乳癌治疗,就是有不同特徵的肿瘤,就会有不同的选择。以下介绍上述三者特点,及临床常见的用药方式。

一、贺尔蒙接受器阳性

若乳癌细胞的贺尔蒙接受器是阳性,表示癌细胞的成长需要靠女性荷尔蒙的刺激,那幺不论是术后的辅助性治疗、或是复发与转移的姑息性治疗,都可以考虑使用抗贺尔蒙治疗。尤其是术后的辅助性贺蒙治疗,更以证明可以减少乳癌复发的机会。使用抗贺尔蒙治疗要考虑的因素包括病患的年纪、停经与否、乳癌的期别、病患是否有其他疾病如冠状动脉心脏病、血管栓塞、子宫内膜增生、骨质疏鬆。转移病患更需知道转移的部位是否是重要器官,因为如果是像肝、肺等部位,由于抗贺尔蒙治疗的疗效比较无法立竿见影,所以会建议用化学治疗。

至于药物的选择部分,停经前的病患可用泰莫西芬( Tamoxifen)与诺雷德(Zoladex);停经后的病患除泰莫西芬外,尚可选择各种芳香环酶抑制剂以及法洛德(Fulvestrant)。

二、上皮成长因子接受器第二型强阳性

这一类的病患,以往被认为是复发率最高、治疗效果最差的一群。但自从贺癌平(Trastuzumab)这一类的标靶治疗发明出来后,配合化学治疗,已可增加这一类乳癌控制的效果,但由于价格不菲,曾令许多病患望「药」兴叹,含恨而终。幸好健保逐步开放,从转移或复发之乳癌病患可用,到近两年更开放贺癌平可使用于有淋巴腺转移的早期乳癌病患术后的辅助性治疗,对此一族群的患者无疑是雪中送炭。除了贺癌平外,也有口服的标靶治疗药物,同样是针对上皮成长因子接受器第二型,也就是泰嘉锭(Lapatinib)。不过很不幸目前健保仍不给付。至于新的药物也已陆续完成临床试验,在未来的一到两年应可在台湾见到这些药物的身影。

三、三阴性乳癌

三阴性乳癌应是目前所有医师最头痛的问题,因为没有抗贺尔蒙治疗,也没有抗上皮成长因子接受器的标靶治疗,只有化学治疗。对已切除乳癌并已接受辅助性化学治疗的病患,并没有其他接续的口服药物。但若发生转移,化疗可搭配抗血管新生药物癌思停(Bevacizumab),以增强化疗的效果。不过这类药物须注意相对增加的副作用如出血倾向、高血压与蛋白尿等。对民众言最大的问题在于健保并未给付,所以必须自费。

以上所说明的是目前乳癌病患最基本的「个人化」治疗的原则,病友与家人一定要先知道自己的肿瘤是属于那一类型?现在的期别为何?所用的治疗是辅助性或姑息性?当然也要认知健保并不是照单全收,所有药物都给付!不同的药物有不同的条件。更要体谅的是标靶治疗虽是二十一世纪癌症治疗的新突破,但有效率仍非百分之百;即便有效,抗药性的产生仍是在所难免,所以科学家也是不断在改良标靶治疗药物的精确度与有效性。

随着癌症的基础医学研究的进步,我们也越来越了解癌细胞的特性,并能从中找出破坏之道。在未来乳癌的治疗会趋于更多样性,更个人化与更慢性病化。在控制疾病的同时,效果、安全与生活品质也会同时是医界追求的目标,不只是副作用减少,效果也能持续提升,让癌症得到全面控制,让病患可以活得更久,活得更好。


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